医保审核 100% 通过：特色民营医院踩准 DRG 规则存活

DRG 2.0 全面落地的 2025 年，民营医院行业正经历 “冰火两重天”：无特色综合医院因设备闲置、编码混乱陷入医保拒付泥潭，而聚焦单一专科的特色民营医院，却凭借对 DRG 规则的精准把控，实现医保审核 100% 通过，成为行业 “幸存者”。2025 年《民营医院 DRG 运营白皮书》显示，专注于单一专科的民营医院（如骨科、心血管、眼科），医保审核通过率平均达 92.3%，其中 18% 的头部机构实现 “零拒付”，而无特色综合医院通过率仅 65.7%，拒付金额占申请回款比重超 20%。这种差距的核心，在于特色医院将 DRG 规则从 “约束条款” 转化为 “运营指南”，通过专科聚焦、编码精准、成本可控三大抓手，筑牢医保回款生命线。

数据对比：特色与无特色医院的医保审核鸿沟

DRG 2.0 以 “病组权重、成本适配、编码规范” 为核心的付费逻辑，放大了民营医院 “特色与否” 的生存差异。从关键指标看，两者在医保审核环节的差距已形成难以逾越的鸿沟。

从审核通过率看，特色医院呈现 “高稳定” 特征。白皮书数据显示，骨科、心血管、眼科等特色民营医院，医保月度审核通过率波动区间仅 2.1 个百分点（91.2%-93.3%），而无特色综合医院波动达 15.6 个百分点（58.3%-73.9%）。某东部民营心血管专科医院，2025 年 1-9 月连续 9 个月医保审核 100% 通过，拒付金额为 0，而同期同区域某无特色综合医院，仅 3 个月通过率超 80%，最高单月拒付金额达 98 万元，占申请回款的 28%。

从拒付缘由看，无特色医院陷入 “多维度失序”，而特色医院精准规避风险点。无特色综合医院的医保拒付中，42% 源于 “病组错配”（如将 “普通肺炎” 错归为 “重症肺炎” 高权重病组），28% 源于 “编码错误”（如检查项目与诊断编码不匹配），15% 源于 “成本超支”（DRG 付费标准低于实际诊疗成本）；而特色医院的拒付（若有）仅聚焦在 “偶发信息遗漏”（如病历中缺少术后复查记录），占比不足 3%，且可通过补充材料快速申诉通过。

从回款效率看，特色医院的 “零拒付” 直接转化为现金流优势。DRG 规则下，医保审核通过后，回款周期一般为 30-45 天，而拒付案例需重新申诉、核查，周期延长至 90-120 天。某西部民营眼科医院，因医保审核 100% 通过，2025 年平均回款周期仅 38 天，现金流周转率达 8.2 次 / 年；而同省份某无特色综合医院，因频繁拒付，平均回款周期 76 天，现金流周转率仅 4.1 次 / 年，陷入 “回款慢 – 资金紧 – 诊疗缩水” 的恶性循环。

核心逻辑：特色医院踩准 DRG 规则的 “三重适配”

特色民营医院的 “零拒付” 并非偶然，而是通过 “病组 – 诊疗 – 成本” 与 DRG 规则的深度适配，将医保审核要求嵌入运营全流程，从源头规避拒付风险。

1. 病组适配：锁定 “高权重、低变异” 专科病组，拒绝 “广撒网”

DRG 规则的核心是 “按病组付费”，病组的选择直接决定医保审核通过率 —— 权重清晰、诊疗路径固定、变异率低的病组，更易符合审核标准。特色医院的关键动作，是放弃无特色医院 “大而全” 的病组覆盖，聚焦 3-5 个与自身专科能力高度匹配的 “黄金病组”。

某民营骨科医院（二级）仅锁定 “膝关节置换术”“脊柱骨折切开复位内固定术”“髋关节置换术” 3 个病组，这三类病组在 DRG 目录中权重明确（分别为 3.2、2.9、3.5），且诊疗流程标准化程度高，变异率（实际诊疗与标准路径的偏差）低于 4%。医院通过 “病组准入制” 筛选患者：仅接收符合这三类病组诊断标准的患者，拒绝 “边缘病例”（如合并多种基础病的复杂骨折患者），避免因病组边界模糊导致审核拒付。2025 年，该医院这 3 个病组的医保申请量占总申请量的 91%，审核通过率 100%，单病组平均医保回款比无特色医院同类型病组高 18%。

2. 编码适配：从 “临床后补” 到 “实时联动”，堵住数据漏洞

DRG 审核的核心依据是 “病案编码”，编码错误是医保拒付的首要缘由。无特色医院常因 “临床医生不懂编码、编码员脱离临床” 导致错漏，而特色医院通过 “临床 – 编码 – 医保” 三方实时联动，实现编码 “零误差”。

某民营心血管专科医院建立 “编码员跟诊制”：每个心内科诊室配备 1 名专职编码员，手术、检查后 1 小时内，编码员与主治医生共同核对诊疗记录，确保 “诊断编码（ICD-10）”“手术操作编码（ICD-9-CM-3）” 与 “检查项目” 完全匹配。例如，患者行 “冠状动脉支架植入术” 后，编码员需确认手术记录中 “支架类型”“植入部位”“是否合并球囊扩张” 等信息，对应 DRG 病组 “冠状动脉支架植入术（权重 3.8）” 的编码要求，避免因信息缺失被判定为 “编码不完整”。同时，医院引入 “医保编码智能校验系统”，编码完成后实时对接当地医保平台，自动校验编码与病组的匹配性，若存在偏差立即预警。2025 年，该医院编码错误率仅 0.3%，远低于行业平均的 12.7%，为医保审核 100% 通过筑牢数据基础。

3. 成本适配：按 DRG 付费标准 “倒推成本”，拒绝超支

DRG 采用 “预付费制”，若实际诊疗成本超过病组付费标准，超出部分需医院自行承担，且超支严重时可能触发医保审核质疑。特色医院通过 “病组成本包干制”，将成本控制在 DRG 付费标准内，既避免亏损，也降低审核风险。

某民营眼科医院聚焦 “白内障超声乳化联合人工晶体植入术” 病组（DRG 付费标准 8500 元 / 例），通过拆解诊疗流程，制定 “成本清单”：人工晶体（3200 元，选用医保目录内中价产品）、手术耗材（800 元）、医生服务费（1500 元）、设备折旧（600 元，仅使用专用眼科手术显微镜，避免多设备分摊导致成本虚高）、住院护理（900 元，平均住院日控制在 3 天），总成本锁定在 7000 元 / 例，低于付费标准 17.6%。医院建立 “成本预警机制”：若某病例因特殊情况（如术后轻微感染）导致成本超支 5%，立即启动院内核查，确保超支缘由合理且有完整病历支撑，避免被医保判定为 “不合理成本”。2025 年，该医院该病组成本超支率仅 1.2%，且所有超支病例均通过审核，无 1 例拒付。

案例深析：一家综合医院转型特色专科后的 “零拒付” 之路

中部某县域民营医院的转型案例，直观展现了 “踩准 DRG 规则” 对医保审核通过率的颠覆性影响 —— 从 2024 年的 “审核屡屡被拒”，到 2025 年的 “100% 通过”，其核心是放弃综合定位，聚焦骨科专科，将 DRG 规则融入运营每一环。

转型前（2024 年）：综合定位下的审核困境

彼时医院为 “综合医院”，开设内科、外科、妇科、骨科等 8 个科室，覆盖 DRG 病组 42 个。因科室分散，编码员难以掌握所有病组规则，编码错误率达 23%；骨科设备（如关节镜）使用率仅 29%，却因承接 “复杂骨折合并糖尿病” 等变异病例，成本超支率达 35%。2024 年 10 月，医院医保审核通过率仅 58%，拒付金额 72 万元，占当月申请回款的 31%，现金流濒临断裂。

转型后（2025 年）：聚焦骨科的 “零拒付” 实践

2025 年初，医院砍掉非核心科室，仅保留骨科，锁定 “关节置换、脊柱手术、创伤骨折”3 个高适配病组，同步推行三大改革：

1. 编码联动：编码员入驻骨科病房，手术当日完成编码初稿，次日与主治医生、护士长三方核对，确保编码与诊疗记录 “无偏差”；

2. 成本管控：与耗材厂商签订 “聚焦采购协议”，关节假体价格降低 20%，同时将平均住院日从 8 天压缩至 5 天，单病例成本下降 32%；

3. 路径标准化：制定《骨科 DRG 病组诊疗流程图》，明确术前检查、手术操作、术后护理的 “标准动作”，变异率从 28% 降至 3%。

2025 年 3-9 月，该医院医保审核通过率连续 7 个月达 100%，医保回款金额同比增长 41%，不仅摆脱资金困境，还新增 2 间骨科手术室，实现 “存活 – 发展” 的跨越。

可复制路径：特色医院踩准 DRG 规则的 “五步法则”

并非所有特色医院都能实现医保审核 100% 通过，关键在于建立 “规则适配” 的标准化运营体系。结合头部机构经验，可提炼出 “五步法则”：

1. 病组筛选：锁定 “高权重 + 低变异 + 自身优势” 的黄金组合

避免盲目追逐高权重病组，需同时满足三个条件：DRG 权重≥2.5（确保回款规模）、病组变异率≤5%（降低诊疗风险）、医院有 2 年以上对应专科经验（保证诊疗能力）。例如，康复专科医院可优先选择 “脑卒中康复”“骨科术后康复” 等病组，而非 “重症康复”（变异率高）。

2. 编码建队：打造 “临床 + 编码 + 医保” 的专业团队

配备 1 名 / 百张床的专职编码员（需持有 “医保编码资格证”），并建立 “编码员 – 临床医生” 绑定机制（1 名编码员对接 2-3 个临床科室）；每月组织 “编码培训”，邀请医保局专家解读最新 DRG 编码规则，确保编码员与临床医生同步掌握规则变化。

3. 成本精算：按 DRG 付费标准 “倒推” 成本结构

拆解每个目标病组的 “诊疗环节”（术前、术中、术后），核算各环节的 “成本上限”，例如 “髋关节置换术”（付费标准 1.2 万元），可设定耗材成本≤5000 元、人工成本≤3000 元、其他成本≤2000 元，预留 2000 元弹性空间，避免超支。

4. 流程标准化：制定 “DRG 病组诊疗路径图”

明确每个病组的 “标准诊疗流程”，包括：术前必做检查（如关节置换术前需查凝血功能、髋关节 X 线）、手术操作规范（如手术时长≤90 分钟）、术后出院标准（如疼痛评分≤3 分），并嵌入医院 HIS 系统，实时提醒临床医生 “按路径执行”。

5. 实时校验：对接医保智能审核系统，前置规避风险

引入与当地医保平台对接的 “智能校验系统”，在病案提交医保前，自动校验 “编码准确性”“病组匹配性”“成本合理性”，若发现问题（如编码与诊断不符），立即触发预警，由编码员与临床医生修正后再提交。

结语：DRG 时代，“规则适配” 是民营医院的生存底色

医保审核 100% 通过，对特色民营医院而言，不仅是医保回款的 “保障”，更是存活的 “底气”。在 DRG 2.0 深化改革的背景下，民营医院的竞争已从 “设备比拼” 转向 “规则适配能力比拼”—— 无特色医院因不懂规则、无法适配而被淘汰，特色医院因踩准规则、精准运营而存活。

这种存活不是 “被动适应”，而是 “主动掌控”：通过专科聚焦让 DRG 病组 “可控”，通过编码精准让审核标准 “可及”，通过成本管控让付费规则 “可用”。未来，民营医院的 “存活密码” 将不再是 “大而全” 的规模优势，而是 “专而精” 的规则适配能力 —— 谁能将 DRG 规则转化为运营指南，谁就能在医保审核中实现 “零拒付”，在行业洗牌中站稳脚跟。

11月15日南京中国第四届民营医院特色专科峰会暨疼痛及骨关节修复学术交流会”。感兴趣的小伙伴请私信我，由于许多小伙伴关闭了私信功能，请在私信中留下你的联系方式。